Аневризма аорты — осложнения, диагностика и лечение

Аневризма брюшной аорты и аневризма грудной аорты, что это, симптомы

Лечение неосложненной аневризмы аорты

К сожалению, аневризма аорты является полностью необратимым анатомическим образованием, поэтому без хирургического лечения возможно прогрессирование ее роста с возрастающим риском развития осложнений. Наиболее часто этому подвержены аневризмы грудной аорты, достигающие в диаметре 5-6 см и более. В связи с этим хирургическому лечению подлежат аневризмы именно таких размеров, а аневризмы менее 5 см могут быть подвергнуты выжидательной тактике и консервативному лечению основного заболевания, если таковое возможно.

Так, например, лица с небольшими размерами аневризмы грудной аорты, без признаков компрессии близлежащих органов и с минимальным риском расслоения требуют лишь динамического наблюдения с осмотром кардиолога каждые полгода, с проведением эхокардиоскопии и МСКТ сердца раз в полгода-год. При наличии атеросклероза и гипертонии пациенту показан постоянный прием препаратов (гиполипидемических – статинов, гипотензивных, мочегонных и др).

При увеличении роста аневризмы, при получении данных по МСКТ или Эхо-КС, свидетельствующих в пользу расслоения стенки аорты, пациенту показана операция. Так, при увеличении диаметра аневризмы более, чем на полсантиметра за полгода или на сантиметр в год, является абсолютным показанием для операции. Но обычно динамика роста аневризмы составляет около одного миллиметра в год для восходящего и нисходящего отделов аорты.

Хирургический метод лечения включает в себя две разновидности операции. Первая методика заключается в проведении операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и выполняется посредством рассечения грудной стенки – торакотомии. Операция носит название резекции аневризмы аорты. После осуществления доступа к грудному отделу аорты осуществляется иссечение аневризматического мешка, а на разъединенные стенки аорты с помощью швов накладывается искусственный трансплантант. После кропотливого, тщательного накладывания анастомозов между восходящим отделом, дугой и грудной частью нисходящего отдела  аорты осуществляется послойное ушивание раны.

пример протезирования части дуги и нисходящего отдела аорты

протез аорты из дакрона

В настоящее время для эндопротезирования аорты применяются трансплантанты из материала, называемого дакроном. Протез может быть установлен в любой отдел грудной аорты – в восходящий, в дугу или в нисходящий. Для лучшего приживления трансплантанта его покрывают коллагеном и антибактериальными препаратами. Это позволяет избежать воспаления и пристеночного тромбообразования в просвете протезированной аорты.

Вторая методика по устранению аневризмы заключается в том, что пациенту через артерии к месту аневризмы подводится зонд с эндопротезом на конце, который фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. Таким образом, аневризма “выключается” из кровотока, что препятствует развитию осложнений.

эндопротезирование аорты

В связи с тем, что в настоящее время эндоваскулярные методики только начинают приобретать массовое применение, чаще всего используется резекция аневризмы открытым доступом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Разумеется, риск от применения этого аппарата более серьезен, чем от эндоваскулярного вмешательства, поэтому кардиохирург может предложить совместное использование этих двух методик у одного пациента.

Какой из методов применить у конкретного пациента, и когда, решается врачом при динамическом наблюдении за больным. Поэтому пациенты с впервые выявленными жалобами, а также с уже установленным диагнозом аневризмы грудного отдела аорты должны своевременно обращаться к кардиологу и к кардиохирургу, а впоследствии посещать их раз в полгода с соблюдением всех врачебных рекомендаций.

Существуют ли противопоказания для операции?

В связи с тем, что аневризма грудного отдела аорты является крайне опасным заболеванием, абсолютных противопоказаний для проведения операции, особенно проводящейся по жизненным показаниям, не существует. Из относительных противопоказаний можно отметить острые инфекционные, острые кардиологические и неврологические заболевания, а также обострение тяжелой хронической патологии. Но в том случае, если предполагается плановое вмешательство на аорте, и нет риска для жизни из-за отсроченности операции, ее можно перенести на более благоприятный период, после стабилизации состояния пациента. В особую группу риска входят пациенты пожилого возраста (старше 70-ти лет), особенно с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. В данном случае вопрос о целесообразности операции решается строго индивидуально.

Диагностическое изучение

Диагностировать аневризму аорты очень сложно, так как длительное время данная болезнь протекает бессимптомно. Выявить аневризму можно только при постоянном обследовании.

Регулярно обследоваться необходимо следующей категории больных:

  • С гипертонической болезнью (особенно ГБ 3 стадии);
  • Атеросклероз;
  • Болезни митрального клапана;
  • Гипертрофия сердечной мышцы;
  • Стеноз миокарда;
  • Аортальная недостаточность;
  • Преклонный возраст больного.

Инструментальная методика при помощи ультра-звукового исследования (УЗИ) выявляет  аневризму аорты сердца еще тогда, когда эта болезнь полностью не сформирована, но развитие ее уже запущенно в артерии.

Если аневризма выявлена в момент проведения процедуры УЗИ, тогда пациенту назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) для полного исследования данного заболевания.

МРТ аорты сердца

Только на основании всех результатов инструментального изучения патологии, доктор может поставить правильный диагноз.

Последствия лечения

Операция по восстановлению целостности аорты при аневризме аорты брюшного отдела является крайне важной процедурой. Данное мероприятие требует рук крайне опытного сосудистого хирурга. , как уже говорилось выше

Даже при соблюдении всех мер предосторожности, существует риск смертельного исхода при проведении данной операции. Он составляет от двух до пяти процентов

Если же пациент страдает от каких-либо сопутствующих проблем со здоровьем, этот риск может быть еще выше. Если же говорить об осложнениях, которые сопряжены с операционным вмешательством, тоони типичны для большинства операций. Речь идет о кровотечении, сердечном приступе и эмболии (процессе, который способен вызвать закупорку сосуда с последующим нарушением местного кровоснабжения)

, как уже говорилось выше

Даже при соблюдении всех мер предосторожности, существует риск смертельного исхода при проведении данной операции. Он составляет от двух до пяти процентов

Если же пациент страдает от каких-либо сопутствующих проблем со здоровьем, этот риск может быть еще выше. Если же говорить об осложнениях, которые сопряжены с операционным вмешательством, тоони типичны для большинства операций . Речь идет о кровотечении, сердечном приступе и эмболии (процессе, который способен вызвать закупорку сосуда с последующим нарушением местного кровоснабжения).

При лечении посредством вживления эндоваскулярного стента, пациентам продлевают жизнь примерно на столько же

, сколько и при проведении операции (речь идет о немедленном вмешательстве, вызванном, к примеру, разрывом аневризмы). Примечательно, что, несмотря на тот факт что процедура установки стента считается менее инвазивной, чем операция по замене участка артерии, последующие мероприятия по лечению пациентов со стентом требуют более интенсивного вмешательства, чем сама установка этого устройства. Кроме того, стоимость процедуры по установке эндоваскулярного стента гораздо выше, чем стоимость операции. Фактически, решение об установке стента является компромиссным, так как принимается, большей частью, тогда,когда пациенту грозит смерть от разрыва аневризмы брюшной аорты , а проведение обычной операции невозможно по каким-либо причинам.

Классификация

Согласно сегментарной классификации, определили такие разновидности этого заболевания:

  • аневризма синуса Вальсальвы – расширение аорты «облюбовало» участок в самом корне аорты, у места ее отхождения от сердечных камер (там, где расположились полулунные клапаны); заболевание «путает карты» в диагностике болезней сосудов и сердца, поэтому о нем более детально будет сказано ниже;
  • аневризматическое выпячивание восходящего сегмента аорты;
  • аневризма дуги (того места, где аорта крутой изгибается и устремляется вниз, в направлении брюшной полости);
  • аневризматическое расширение нисходящего фрагмента;
  • аневризма брюшного отдела;
  • комбинированная аневризма (в патологическом процессе задействован переходящий между грудной клеткой и брюшной полостью участок сосуда).

По морфологическому построению аневризмы аорты различают:

  • истинные – выпячивание затрагивает все слои стенки, они приблизительно в одинаковой мере истончаются, как результат – образуется «мешочек» со стенками и полостью; чаще всего появляются из-за выраженного атеросклероза или сифилитического процесса, который затронул аортальную стенку;
  • ложные (псевдоаневризмы) – в этом случае полноценного (со стенками и просветом), выпирающего наружу «мешочка» как такового нет; стенка такой аневризмы «построена» из соединительнотканного массива, образовавшегося на месте скопления крови. А вот стенка аорты в патологическом процессе не задействована. Такие аневризмы в большинстве случаев появляются после травм или операций (которые в своем роде тоже являются травматизацией).

По форме аневризмы бывают:

  • мешотчатые – «однобокое» выпирание стенки аорты (до четвертой части окружности, остальная часть стенки по прежнему остается нормальной);
  • веретенообразные – визуально в самом деле похожи на старинное веретено, ведь стенка сосуда выпирает равномерно по всей окружности.

По клиническому течению аневризмы есть:

  • неосложненные;
  • осложненные, когда выпирание стенки аорты подталкиванию к еще одному патологическому процессу, а то и нескольким;
  • расслаивающиеся, когда стенка аорты в месте поражения разделяется на слои, это случается из-за того, что в месте разрыва кровь в буквальном смысле просачивается между слоями стенки, под действием гравитации движется дальше, таким образом, «толкая» слои стенки.

К наиболее часто встречающимся осложнениям аневризмы аорты отнесли

  • разрывы (прорыв в ослабленном месте) утонченной стенки аневризматического мешочка;
  • как следствие разрыва аневризмы – обильное, угрожающее жизни кровотечение и образование сгустков (гематом);
  • тромбозы аневризматического мешочка – образование в нем одного или нескольких (иногда слившихся в один) сгустков из-за накапливающейся крови;
  • тромбоэмболии артерий на периферии из-за отрыва тромбов, «родившихся» в аневризматическом выпячивании;
  • инфицирование полости аневризмы, как следствие – абсцедирование (гноеобразование).

Осложнения аневризмы аорты

Аневризмы аортыПри отсутствии своевременного лечения у больных с аневризмой аорты могут появиться следующие осложнения:

  • Образование тромбов. В полости аневризмы, будь она веретенообразной или мешковидной, нарушается нормальный ток крови. В нем образуются завихрения, что может привести к образованию тромбов. Тромб в данном случае будет представлять собой склеившиеся тромбоциты. Находясь в полости аневризмы, тромб не особенно мешает току крови. Однако, покинув аневризму, тромб может застрять в сосудах меньшего диаметра. Предсказать, где именно произойдет тромбоз, практически невозможно. Блокированной может оказаться мозговая артерия (с картиной ишемического инсульта), артерии почки, печени, конечностей. Тромбоз останавливает поступление артериальной крови в соответствующий орган, что ведет к быстрой гибели тканей. Нередко тромбоз заканчивается смертью пациента. Проблема заключается в том, что аневризма может никак себя не проявлять, и пациент не подозревает о наличии у него заболевания. В то же время, нарушения кровотока уже существуют, и инсульт, например, станет первым (и зачастую последним) проявлением болезни.
  • Пневмония. Пневмония может быть следствием аневризмы грудной аорты, если последняя пережимает бронхи или давит на трахею. В норме эпителий воздуховодных путей выделяет определенной количество слизи, которая очищает бронхи и увлажняет воздух. Сдавление же приводит к тому, что слизь скапливается в определенном отделе легкого. Здесь создаются благоприятные условия для развития инфекции. Если она попадает, то развивается пневмония.
  • Пережатие желчевыводящих протоков. Аневризмы в верхней части брюшной аорты соседствуют с множеством различных органов. Крупная аневризма может, например, пережать желчевыводящие протоки, который идут от желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке. При этом, во-первых, нарушается отток желчи из желчного пузыря, и, во-вторых, ухудшается процесс пищеварения. Возрастает риск холецистита, панкреатита, а больной может страдать от диареи, запоров, метеоризма.
  • Риск заболеваний сердца. Аневризма грудной аорты значительных размеров может сдавливать нервные сплетения, регулирующие работу сердца. Из-за этого у больных иногда наблюдаются стойкая брадикардия или тахикардия. Кроме того, в самой грудной аорте давление зачастую возрастает, из-за чего создается дополнительная нагрузка на левый желудочек. В результате могут произойти необратимые изменения в аортальном клапане сердца или в сердечной мышце. Даже после удаления аневризмы и нормализации давления нарушения в работе сердца могут остаться.
  • Ишемия нижних конечностей. Ишемией называется кислородное голодание тканей. В нижние конечности артериальная кровь может попадать в меньших количествах из-за инфраренальной аневризмы аорты (расположенной ниже места отхождения почечных артерий). Недостаток же кислорода ведет к ухудшению восстановления клеток. Повышается риск обморожений, трофических язв (из-за недостатка питания) и других повреждений мягких тканей. Аневризма в данном случае будет играть роль провоцирующего фактора.

Разрыв аневризмы аорты

артериального давлениятравмыкровотечениеРазрыв существующей аневризмы аорты могут спровоцировать следующие факторы:

  • физическая нагрузка;
  • травмы и падения;
  • прием некоторых медикаментов (особенно повышающих давление);
  • психоэмоциональный стресс.

При разрыве аневризмы аорты у пациента могут появиться следующие симптомы:

  • внезапная слабость;
  • потеря сознания;
  • шум в ушах;
  • внезапная боль;
  • быстрое побледнение кожи;
  • появление темного пятна на коже живота (при скоплении большого количества крови в брюшной или забрюшинной полости).

диагностика

Аневризмы брюшной аорты часто обнаруживаются во время обследования по другой причине. Например, во время обычного обследования ваш врач может почувствовать пульсирующую выпуклость в животе, хотя маловероятно, что ваш врач сможет слышать признаки аневризмы через стетоскоп. Аневризмы аорты также часто обнаруживаются во время обычных медицинских тестов, таких как рентгенография грудной клетки или ультразвук сердца или живота, иногда заказываются по другой причине.

Для диагностики аневризмы брюшной аорты врачи рассмотрят вашу медицинскую и семейную историю и проведут физическое обследование. Если ваш врач подозревает, что у вас аневризма аорты, специализированные тесты могут подтвердить это. Эти тесты могут включать:

  • УЗИ брюшной полости. Этот тест наиболее часто используется для диагностики аневризм брюшной аорты. Во время этого безболезненного экзамена вы лежите на спине на экзаменационном столе, и небольшое количество теплого геля наносится на ваш живот. Гель помогает устранить образование воздушных карманов между вашим телом и инструментом, который использует техник, чтобы увидеть вашу аорту, называемую преобразователем.Техник нажимает датчик на кожу на живот, переходя из одной области в другую. Преобразователь отправляет изображения на экран компьютера, на котором следит техник, чтобы проверить потенциальную аневризму.
  • Сканирование компьютерной томографии (КТ). Этот безболезненный тест может предоставить вашему врачу четкие изображения вашей аорты, и он может определить размер и форму аневризмы.Во время компьютерной томографии вы лежите на столе в форме пончика. Сканирование КТ генерирует рентгеновское излучение для получения поперечных изображений вашего тела. Врачи могут вводить краситель в кровеносные сосуды, которые помогают вашим артериям быть более заметными на снимках КТ (ангиография КТ).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ – это безболезненный метод визуализации, который может использоваться для диагностики аневризмы и определения ее размера и местоположения.В этом тесте вы лежите на подвижной таблице, которая скользит в туннель. МРТ использует магнитное поле и импульсы энергии радиоволн, чтобы делать снимки вашего тела. Врачи могут вводить краситель в кровеносные сосуды, чтобы ваши кровеносные сосуды были более заметными на изображениях (магнитно-резонансная ангиография).

Регулярный скрининг для людей с риском аневризм брюшной аорты

Целевая группа по профилактическим услугам США рекомендует, чтобы мужчины в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили, должны были проводить одноразовый скрининг аневризмы брюшной аорты с использованием абдоминального ультразвука. Мужчины в возрасте от 60 лет и старше с семейной аневризмой брюшной аорты должны рассмотреть возможность регулярного скрининга на состояние.

Недостаточно доказательств того, что женщины в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили сигареты или имели семейную историю аневризм брюшной аорты, выиграли бы от скрининга аневризмы брюшной аорты. Попросите вашего врача, если вам нужно провести ультразвуковой скрининг на основе ваших факторов риска. Женщины, которые никогда не курили, обычно не нуждаются в скрининге на состояние.

Расслаивающая аневризма аорты

Эта болезнь чаще встречается у лиц мужсского пола вследствие возникновения дефекта ее внутренней оболочки (обычно на фоне атеросклероза) и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект. По этой причине образуются внутрисосудистый канал и интрамуральная гематома. Расслаивающую аневризму удается обнаружить в одном случае из 350 аутопсий.

Факторы риска:

  • беременность
  • артериальная гипертензия
  • наследственные факторы

Симптомы

Основным проявлением является резкая и с нарастающей интенсивностью боль в области грудной клетки, которая сочетается с ростом артериального давления. В результате этого возникает АГ. Боль может менять место локализации, когда расслоение будет усугубляться. Боль «отдает» в такие же зоны, как при инфаркте миокарда. Иногда иррадиирует в небо и нижнюю челюсть. Анальгетики от боли не избавят, даже наркотической группы. Классический признак (который обнаруживает, не смотря на это, не в 100% случаев) — ассиметрия пульса на нижних и верхних конечностях.

Диагностика

Применяют, прежде всего, такой метод как ЭКГ. Обнаруживаются неспецифические изменения сегмента 5Т и зубца Г, проявления гипертрофии левого желудочка. Если есть тампонада сердца, ЭКГ показывает общее снижение амплитуды зубцов. ЭхоКГ выявляет такие признаки:

  • выпот в полости перикарда
  • расширение синусов Вальсальвы и восходящей аорты
  • недостаточность клапана аорты
  • подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты

Рентгенологическое исследование грудной клетки при расслаивающей аневризме аорты показывает:

  • левосторонний плевральный выпот
  • расширение верхнего средостения
  • двойной контур аорты
  • нечеткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты
  • увеличение тени сердца
  • смещение трахеи вправо

КТ и МРТ органов грудной клетки выявляет:

  • сдавление истинного просвета ложным
  • лоскут внутренней оболочки в просвете аорты
  • двойной просвет аорты

Аортография — диагностический метод, который при рассматриваемой болезни выявляет:

  • лоскут внутренней оболочки
  • двойной просвет аорты
  • дефект наполнения
  • сдавление истинного просвета ложным
  • аортальную недостаточность
  • затекание контраста в интрамуральную область

Дифференциальная диагностика необходима с таким заболеваниями:

  • инфаркт миокарда
  • ТЭЛА
  • стенокардия
  • перикардит
  • плеврит
  • острый панкреатит
  • пневмоторакс
  • перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко)

Ведение пациентов

При неосложненном расслоении нисходящей части аорты, когда вовлечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхождения левой подключичной артерии, снижение артериального давления позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объем гематомы. Систолическое артериальное давление нужно держать на 120 мм рт.ст. После выписки из больницы больного нужно привести на обследование через 30 дней, далее — каждые 90 дней.

Особое внимание нужно уделять вероятным симптомам появления или развития аортальной недостаточности, динамике данных компьютерной томографии и ЭхоКГ, боли в области груди или пояснице. Хирургическое лечение нужно в таких случаях:

Хирургическое лечение нужно в таких случаях:

  • выраженная аортальная недостаточность
  • безуспешность консервативного лечения
  • расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты
  • значительное сужение основных ветвей аорты
  • угроза разрыва при доказанном поступлении крови в полости перикарда и плевры
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: