Диабетическая кома: причины, симптомы, последствия

Диабетическая кома: симптомы, признаки, последствия

Диабетическая кетоацидотическая кома — причины и механизм развития, признаки

Данный вид осложнения развивается при абсолютной или относительной недостаточности инсулина в организме, а также при нарушении утилизации глюкозы тканями, которое развивается у больных с тяжелой формой инсулинзависимого сахарного диабета. Кетоацидотическое состояние развивается неожиданно, но обычно ему предшествует ряд провоцирующих стресс-факторов, таких как неверно подобранная доза инсулина, смена препарата, прекращение введения инсулина по какой-либо причине, грубое нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, нарушение техники введения инсулина, повышение потребности в инсулине из-за особенностей состояния организма (беременность, отравление, хирургическое вмешательство, инфекции и др.).

Развитие кетоацидоза связано с тем, что при нехватке инсулина в организме нарушается процесс проникновения глюкозы в клетки, что в свою очередь приводит к энергетическому обеднению тканей, способствующему дисфункции органов. Несмотря на компенсаторную гипергликемию, развивающуюся из-за усиления выработки адренокортикотропного, соматотропного и других гормонов, а также увеличения выработки глюкозы в печени, из-за отсутствия достаточного количества инсулина глюкоза не может проникнуть через клеточный барьер. В связи с этим в компенсаторных целях для поддержания гомеостаза организм начинает получать недостающую энергию путем активного расщепления жиров — липолиза, а в результате такого биохимического процесса образуются кетоновые тела (ацетон), избыточное количество которого оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, вследствие чего развивается кетоацидотическая кома.

Концентрация кетоновых тел в крови у здоровых людей находится в диапазоне до 100 мкмоль/л, тогда как в моче можно обнаружить лишь следы ацетона. Если течение сахарного диабета переходит в стадию декомпенсации, в печени из-за метаболических изменений образуется большое количество кетоновых тел (до 1000 ммоль/л за сутки). Такое количество кетоновых тел не может быть выведено из организма мышцами и почками, поэтому их скопление приводит к кетоацидозу. Усугубляет состояние образование порочного круга, когда в результате развития кетоацидоза в крови отмечается снижение уровня иммунореактивного инсулина, относительная или абсолютная недостаточность инсулина только нарастает.

Развитие кетоацидотической комы обычно медленное — от нескольких дней до нескольких недель. Если процесс развивается на фоне острых инфекционных заболеваний или тяжелых интоксикаций, диабетическая кома может развиться и за несколько часов. Как правило, клинически диабетический кетоацидоз проходит три стадии, которые при отсутствии своевременной коррекции следуют одна за другой.

1. Стадия умеренного кетоацидоза — больной может предъявлять жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, шум в ушах, вялость, снижение аппетита, чувство жажды, тошноту, острые боли в животе, увеличение объема выделяемой мочи. Выдыхаемый воздух и моча имеют запах ацетона. В крови и в моче обнаруживается увеличение уровня сахара.

2. Стадия прекомы или декомпенсированного кетоацидоза — аппетит у больных исчезает вовсе, помимо тошноты отмечается рвота, которая усиливает общую слабость. Больной безучастен к происходящему вокруг, у него ухудшается зрение, появляется одышка, боли в области сердца и живота. На фоне неукротимого чувства жажды отмечается учащение позывов к мочеиспусканию, что объясняется нарушением водно-электролитного баланса и чрезмерным выведением из организма электролитов — ионов калия, натрия и т.п. Сознание больных сохраняется, так же как и ориентация в пространстве и времени, но отмечается заторможенность при попытке ответить на вопросы.  Кожные покровы сухие, шершавые, холодные. Щеки с легким румянцем, а язык покрыт коричневым налетом, на нем могут быть видны отпечатки зубов. Данная стадия может длиться от нескольких часов до нескольких дней. При отсутствии своевременной коррекции подобного состояния наблюдается ухудшение реакции пациентов и переход процесса в заключительную стадию.

3. Стадия комы — больной при этом абсолютно безучастен, может впасть в глубокий сон. При осмотре выявляется глубокое, шумное дыхание с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение артериального давления, частый ритмичный пульс. Сухожильные рефлексы постепенно угасают. Отмечается снижение температуры тела.

При подозрении на развитие кетоацидотической комы больного следует незамедлительно госпитализировать с целью проведения необходимого комплекса реанимационных мероприятий.

Признаки диареи при Ковид-19

В первую очередь коронавирус воздействует на дыхательные органы, разрушая легочную ткань, вызывая воспалительные процессы, нарушая работу легких. Даже своевременное лечение не гарантирует, что вирус получится остановить – поражаются альвеолы, начинается кислородное голодание.

На фоне снижения функций основных органов состояние кишечника значительно ухудшается. У пациентов отмечают:

  • полное или частичное отсутствие аппетита;
  • разлад пищеварения;
  • сильную тошноту, часто переходящую в приступы рвоты;
  • болезненные ощущения в области живота;
  • каловые массы с частичками слизи;
  • учащенный стул.

Ученые объясняют появление диареи при Ковид-19 – токсины коронавируса поражают микроворсинки, которые располагаются на слизистых кишечника. Они начинают хуже всасывать питательные элементы или жидкость, что приводит к задержке частичек пищи в пищеварительных органах. Некоторые вещества, не успевают усвоиться, начинают бродить, появляется понос, дискомфорт, даже мышечные спазмы.

Кетоацидотическая кома

На фоне дефицита инсулина в организме происходят основательные изменения. Процессы метаболизма глюкозы в печени и мышцах блокируются, в результате чего уровень сахара в крови резко повышается. Тем не менее клетки страдают от дефицита энергии. Для того чтобы хоть как-то нормализовать энергетический обмен, организм начинает активно расщеплять жиры, что приводит к образованию свободных жирных кислот с дальнейшим их окислением. Побочными продуктами данных реакций являются кетоновые тела — это ацетон, бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты.

Кетоацидоз — опасное состояние, которое сопровождается появлением головных болей, постоянной жажды, нарастающей вялости. Весьма характерным симптомом данной патологии является резкий ацетоновый запах изо рта. К числу прочих симптомов относят гипотонию мышц, снижение кровяного давления, сухость кожи и слизистых оболочек.

Развитие кетоацидотической комы, как правило, сопряжено с отсутствием инъекции инсулина или же использованием недоброкачественного/просроченного лекарства. Более того, иногда потребность организма в инсулине повышается — подобное наблюдается во время беременности, в случае травм, операций, инфекционных заболеваний, а также при сильных стрессах, физических нагрузках, длительном приеме мочегонных препаратов и глюкокортикостероидов.

Лечение болезни

Чем и как снять боль при подагре в домашних условиях?

Неотложная помощь

Для того, чтобы правильно оказать необходимую доврачебную помощь, первое правило – оцените ситуацию, что привело к потере сознания у человека или к началу у него предкоматозного состояния, чтобы не начать оказывать первую помощь при гипогликемии больному, впавшему в кетоацидотическую кому.

После того как вы определили, какая именно кома (прекома) у больного можно переходить к действиям. Независимо от вида комы, первым делом необходимо вызвать скорую помощь и подробно объяснить им, что случилось и уточнить, про диабет.

Кетоацидотическая:

  1. Положите больного набок, то исключит попадание рвотных масс в дыхательные пути, если начнётся рвота.
  2. Отследите частоту сердечных сокращений, измерьте АД, чтобы сообщить бригаде скорой помощи о своих наблюдениях.
  3. При наличии у больного запаха ацетона изо рта, можно ввести один раз 5 единиц инсулина короткого действия.

При гиперосмолярной коме алгоритм действий тот же, что и при предыдущей плюс к этому рекомендуем укутать больного. Кроме того, необходимо измерить уровень сахара в крови и при сильном его превышении сделать инъекцию короткого инсулина. Кроме того, в случае, когда близкие в состоянии поставить пациенту капельницу, рекомендовано введение в организм физраствор со скоростью одна капля в минуту.

При Гиперлактацидемической коме алгоритм действий тот же, что и при предыдущих двух.

Первая помощь при гипогликемической коме отличается от предыдущих тем, что больному необходимо дать рассосать кусочек сахара или накормить его пищей, содержащей легкоусвояемые углеводы (печенье, белый хлеб).

В том случае, если больной находится в обморочном или предобморочном состоянии, необходимо дать ему тёплого сладкого чая или воды. Уложить его набок и если это возможно, ввести 1 мл глюкагона внутримышечно.

Мнение эксперта
Сергей Величко
Врач-невропатолог, стаж 21 год

Важно – если больной уже потерял сознание ни в коем случае не вливайте ему жидкость насильно, он может захлебнуться.

Разновидности диабетической комы, классификация

Существует несколько разновидностей диабетической комы:

  • гипергликемическая;
  • лактатацидемическая;
  • гипогликемическая;
  • гиперосмолярная;
  • кетоацидотическая.

Гипергликемия

Данный симптом представляет собой высокие значения содержания глюкозы в плазме крови. Он может наблюдаться не только при сахарном диабете, причиной проявления гипергликемии могут стать также эндокринные диагнозы.

Гипергликемия может проявляться в различных формах:

  • лёгкая (уровень сахара достигает от 6 до 10 ммоль/л);
  • средняя (от 10 до 16 ммоль/л);
  • тяжёлая (от 16 ммоль/л и более).

В случае если у человека, не имеющего диагноз сахарный диабет, значения глюкозы в крови достигают 10 ммоль/л после обильного приёма пищи, это говорит о развитии этого заболевания 2 типа.

Диабетикам необходимо постоянно следить за показателями сахара, потому что в случае длительной гипергликемии существует вероятность того, что буду повреждены сосуды и нервы, а это представляет большую опасность для здоровья.

Гипогликемия

Данное состояние — это сильное падение уровня сахара в плазме крови. Этот симптом может проявляться в лёгкой и тяжёлой форме.

Легкая гипогликемия может спровоцировать развитие различных неприятных симптомов, таких как:

  • сильное сердцебиение;
  • бледность кожи;
  • дрожь;
  • чувство сильного голода;
  • постоянная тошнота;
  • беспокойство;
  • агрессивность;
  • рассеянность;
  • повышенное потоотделение.

В тяжёлых случаях могут возникнуть такие симптомы:

  • полная дезориентация в пространстве;
  • постоянная слабость;
  • судороги;
  • нарушение зрительного восприятия;
  • сильные головные боли;
  • необъяснимое чувство страха и тревоги;
  • нарушение речи;
  • головокружение;
  • спутанность сознания;
  • дрожание конечностей;
  • потеря сознания.

Тяжёлая гипогликемия крайне опасна, при потере сознания существует большая вероятность дальнейшего летального исхода. Также из-за необратимого повреждения головного мозга есть риск инвалидности.

Гипогликемия может возникать не только у людей с диагнозом сахарный диабет.

В группу риска входят и вполне здоровые люди, но при определённых условиях:

  • очень интенсивные физические нагрузки;
  • продолжительное голодание.

Кетоацидотическая

Это состояние — осложнение сахарного диабета.

Предпосылки развития диабетического кетоацидоза следующие:

  • нарушения в лечении диабета (неправильное введение инсулина, несвоевременное его назначение, пропуск, а также несоблюдение необходимой дозировки);
  • нарушение назначенной диеты (возникает вследствие большого количества легкоусвояемых углеводов);
  • недостаточный контроль концентрации глюкозы в крови;
  • манифестация сахарного диабета;
  • различные эндокринные патологии, сопровождающиеся выработкой избыточного количества контринсулярных гормонов.

Перед наступлением комы за несколько суток симптомы начинают своё развитие, иногда это может происходить в течение одного дня. Они бывают такие:

  • сильная жажда;
  • постоянное чувство тошноты;
  • общая слабость;
  • боль в животе;
  • приступы рвоты;
  • диарея;
  • головная боль;
  • запах ацетона изо рта;
  • раздражительность;
  • сухость кожных покровов;
  • потеря сознания, за которой чаще всего следует развитие комы;
  • редкое мочеиспускание.

Гиперосмолярная (некетоацидотическая)

Данный вид комы, как правило, возникает исключительно при инсулиннезависимом сахарном диабете у пациентов, возрастная категория которых старше 50 лет, либо в детском возрасте.

Факторы риска развития гиперосмолярной комы:

  • вследствие продолжительного приёма диуретиков и глюкокортикоидов;
  • проведение гемодиализа;
  • из-за недостаточной компенсации сахарного диабета;
  • интеркуррентные заболевания, которые возникают с дегидратацией.

Гиперлактацидемическая кома и её последствия

Данный вид комы проявляется достаточно резко и может быть спровоцирован чрезмерным накоплением в организме молочной кислоты. Он является тяжёлым признаком сахарного диабета, возникает в основном у людей пожилого возраста с тяжёлыми патологиями, протекающими с гипоксией тканей. Также возникает при сердечно-сосудистых диагнозах, болезни лёгких, печени и почек.

В период прекомы могут наблюдаться различные диспепсические расстройства, а именно:

  • частые приступы тошноты;
  • рвота;
  • анорексия;
  • боль за грудью;
  • различные расстройства ЦНС (апатия, боли в мышцах при различных физических нагрузках, бессонница, возбуждённое состояние, сонливость).

Кроме всех симптомов развивается синдром Нискаве, что дополнительно сопровождается такими осложнениями:

  • олигурия;
  • дегидратация;
  • анурия;
  • позывы к рвоте;
  • дыхание Куссмауля;
  • гипотермия;
  • нормогликемия;
  • гипотензия;
  • кетонемия;
  • кетонурия.

Чаще всего развитие комы наступает по истечении нескольких часов и обозначается как острое состояние.

Признаки кетоацидоза

Обычно с момента появления первых признаков до состояния комы проходит несколько дней. На фоне инфекционных заболеваний, обострений хронических системных болезней, травматизации, ожогов это время может сокращаться до нескольких часов. Однако существуют данные и о длительных периодах прекомы (например, несколько десятков лет).

Ухудшение состояния диабетика – повод лишний раз проверить показатели сахара в крови

Симптомы диабетической комы находятся в прямой зависимости от степени ее развития и выраженности:

  • умеренный кетоацидоз;
  • прекома (выраженные проявления);
  • коматозное состояние.

Умеренный кетоацидоз

Начинается признаками быстро прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета. Пациенты имеют следующие жалобы:

  • чрезмерная сухость слизистой оболочки рта;
  • жажда;
  • патологически увеличенное количество мочи;
  • зуд кожных покровов, гнойничковые высыпания;
  • цефалгия;
  • слабость, разбитость;
  • резко снижена работоспособность;
  • тошнота.

В выдыхаемом воздухе появляется легкий «фруктовый» или ацетоновый запах. Анализ крови показывает гликемию от 17 ммоль/л и выше. Определяются кетоновые тела и высокие показатели сахара в моче.

Прекома

Отсутствие помощи переводит состояние умеренного кетоацидоза в выраженный. Появляется сильная боль в животе, которая не имеет четкой локализации, многократные приступы рвоты.

Важно! Болевой абдоминальный в сочетании с диспепсическим синдромом может привести к неверной дифференциальной диагностике, поскольку они напоминают клинику «острого живота».

Со стороны кишечного тракта может быть понос или, наоборот, запор. Появляются первые признаки нарушения сознания. Больным хочется спать, они становятся равнодушными к происходящему и всему окружающему, появляется отсутствие ориентирования в пространстве. На вопросы больной отвечает безучастно, имеет невнятный голос.

Проверка рефлексов – один из этапов диагностики выраженности состояния

Нарастает ацидоз, выраженная одышка. Дыхание становится шумным и глубоким. Визуальный осмотр показывает, что кожные покровы сухие, холодные, резко снижен тургор (взятая в складку кожа не расправляется). Язык больного имеет коричневый налет, по краям видны следы от зубов, губы потрескавшиеся. Исчезают физиологические рефлексы, работа мышечного аппарата резко нарушена.

Появляются значительные признаки обезвоживания:

  • заостренные черты лица;
  • тонус глазных яблок резко снижен;
  • глаза запавшие;
  • втянуты межреберные промежутки;
  • выраженные лобные бугры;
  • снижена температура тела.

Показатели артериального давления резко снижены, пульс тихий и частый. Отсутствие квалифицированной помощи на этом этапе приводит к развитию коматозного состояния.

Варианты кетоацидоза

В зависимости от наличия сопутствующих патологий состояние выраженного кетоацидоза может протекать в разных формах, при которых появляется преобладание тех или иных симптомов.

  • Желудочно-кишечный вариант – развивается на фоне сосудистых патологий стенок ЖКТ. Самый яркий синдром – болевой абдоминальный.
  • Энцефалопатический – преобладает, если пациент страдает от расстройств мозгового кровообращения вследствие диабетической ангиопатии. Характерны гемипарезы, резкое нарушение физиологических рефлексов, появление патологических, асимметрия проявлений.
  • Кардиальный – возникает на фоне патологии коронарных сосудов. Сопровождается тяжелым коллапсом.
  • Почечный – развивается на фоне диабетической нефропатии и характеризуется значительным количеством белка в моче. Также возможно появление в моче крови и цилиндров.

Развитие комы

Человек теряет сознание, дыхание остается все таким же глубоким и шумным. В воздухе слышен резкий запах ацетона. Артериальное давление резко снижено, тахикардия. Полиурия, которая была раньше, сменяется полным отсутствием мочи.

Кетоацидотическая кома – острое осложнение, чаще возникающее у молодых людей, детей

Температура тела доходит до 35 градусов. Организм больного никак не реагирует на внешние раздражители, физиологические рефлексы отсутствуют. С момента развития комы оказать помощь можно только на протяжении суток. Иной исход – смерть.

Симптомы

Диабетическая кома отличается стремительным, но стадийным развитием. Первые признаки того, что человек скоро впадет в коматозное состояние, можно заметить за день или даже больше. Если вы заметили у себя какие-либо симптомы предобморочного состояния, постарайтесь сразу же обратиться к лечащему врачу. При гипергликемии характерно стремительное увеличение концентрации сахара в несколько раз. Распознать кетоацидотическую кому можно по тошноте и рвоте, утомляемости, частым позывам в туалет, болезненности в животе, сонливости. Также у больного появляется резкий неприятный запах ацетона изо рта. Он может жаловаться на жажду, частые судороги, потерю чувствительности.

При развитии гипогликемии у человека резко снижается концентрация сахара в крови. В таком случае этот показатель достигает отметки ниже 2.5 ммоль/л. Распознать предстоящее наступление гипогликемической комы достаточно просто, человек за несколько часов до нее начинает жаловаться на беспричинное чувство тревоги и страха, повышенное потоотделение, озноб и дрожь, сонливость и слабость, перепады настроения и слабость. Все это дополняется судорожными припадками и потерей сознания, если человеку не будет вовремя оказана медицинская помощь. Этому состоянию предшествует:

  • Снижение либо полное отсутствие аппетита;
  • Общее недомогание;
  • Головные боли и головокружение;
  • Запор или диарея.

При отсутствии своевременной помощи при диабетической коме человек может столкнуться с крайне серьезными последствиями

При развитии данного состояния очень важно следить за температурой тела. Очень важно, чтобы она не снижалась – лучше всего, чтобы немного увеличивалась

Кожный покров должен быть сухим и теплым. Игнорирование первых признаков наступления диабетической комы приводит к наступлению состояния прострации. Человек как бы отдаляется от обычного мира, он не понимает, кто он и где находится.

Врачи отмечают, что неподготовленным людям проще всего опознать диабетическую кому по быстрому снижению артериального давления, слабому пульсу, смягчению глазных яблок. Чтобы остановить этот процесс, необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Только квалифицированный лечащий врач сможет провести правильные лечебные действия.

Что делать после?

Диабетическая кома ведет не только к различным изменениям в организме человека, но и меняет его образ жизни. В процессе комы больной теряет много полезных веществ: макро- и микроэлементов, а также витаминов. В жизни диабетика после выписки из больницы сразу же появляется целый свод правил, которые необходимо соблюдать, чтобы минимизировать последствия диабетической комы и предотвратить ее повторение:

  • Строго соблюдение индивидуально разработанной диеты;
  • Регулярное посещение медицинских учреждений для проведения необходимых лабораторных исследований;
  • Самоконтроль;
  • Ведение активного образа жизни с физическими нагрузками;
  • Контроль за осложнениями, которые появились вследствие диабетической комы;
  • Отказ от самолечения народными средствами или другими препаратами, не прописанных врачом;
  • Дозирование уколов инсулина.

Ущерб от диабетической комы можно минимизировать. Самое главное — это желание диабетика нормализовать свою жизнь и немного изменить свои привычки. Это позволит человеку вести самый обычный образ жизни лишь с небольшими ограничениями, которые позволят ему прожить долгую и достойную жизнь.

Причины

Любая разновидность диабетической комы развивается из-за избытка или недостатка инсулина, что вызывает быстрый расход жирных кислот. Все это приводит к образованию недоокисленных продуктов. Они снижают концентрацию минералов в крови, что значительно снижает ее кислотность. Это приводит к окислению крови, или ацидозу.

Именно кетоз становится причиной развития серьезных осложнений в работе внутренних органов при диабетической коме. Больше всего от происходящего страдает нервная система.

Диабетическая кома возникает не из-за чрезмерной концентрации сахара в крови, а вследствие накопления кисло реагирующих жиров.

Диабетический кетоацидоз

Это состояние острой декомпенсации, которое характеризуется высокими показателями глюкозы и ацетоновых тел в крови (латынь — acetonaemia), а кетоацидотическая кома – его самое выраженное и крайнее состояние. Развитие наблюдается у 3-5% всех больных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом. Смерть встречается в 5-30% случаев.

Причины развития гипергликемической кетоацидотической комы:

  • отсутствие своевременного выявления болезни;
  • нарушение в схеме инсулинотерапии;
  • острые инфекционные заболевания;
  • неадекватная терапия «сладкой болезни» в сочетании с хирургическими вмешательствами, стрессовыми ситуациями, травматизацией;
  • обострение системных болезней;
  • патология сердца и сосудов;
  • операции на поджелудочной железе;
  • несоблюдение правил питания;
  • интоксикация этиловым спиртом;
  • вторая половина беременности.

Механизм развития

Несостоятельности поджелудочной железы вызывает прогрессирование инсулиновой недостаточности. Так как уровень гормона низкий, чтоб «открывать дверь» в клетки для поступления глюкозы, ее показатели в крови находятся на высоком уровне. Организм пытается компенсировать патологию распадом гликогена и синтезом моносахарида из белков, которые образуются в печени из поступающих с пищей белков.

Гипергликемия – основа появления диабетической комы

Высокие показатели сахара приводят к повышению показателей осмотического давления, что провоцирует выход воды и электролитов из клеток. Гипергликемия способствует значительной утрате воды с мочой и появлению в мочи сахара. Развивается значительное обезвоживание.

Происходит компенсаторный распад липидов, в кровеносном русле накапливаются свободные радикалы, холестерин, триглицериды. Все они поступают в печень, становясь основой для появления избыточного количества кетоновых тел. Ацетоновые тела проникают в кровь и мочу, что нарушает кислотность и провоцирует развитие метаболического ацидоза. Таков патогенез кетоацидотической комы при диабете.

Симптомы

Клиника развивается постепенно. Это может занять несколько дней или несколько лет. Тяжелые инфекционные процессы, обострение хронических заболеваний, инфаркт или инсульт могут спровоцировать появление симптоматики за несколько часов.

Период прекомы сопровождается такими проявлениями:

  • патологическое ощущение жажды и сухости во рту;
  • сильный ацетоновый запах в выдыхаемом воздухе;
  • полиурия;
  • резкое снижение работоспособности;
  • болевой абдоминальный синдром;
  • заостренные черты лица, запавшие глаза (признаки обезвоживания).

Запах ацетона – симптом, позволяющий провести дифференциацию острых осложнений диабета

Позже снижается тургор кожи, появляется тахикардия, глубокое и шумное дыхание. Перед развитием самой комы полиурия сменяется олигурией, появляется сильная рвота, гипотермия, снижается тонус глазных яблок.

Отсутствие помощи приводит к тому, что давление резко падает, пульс становится нитевидным. Человек теряет сознание и перестает реагировать на любые раздражители. Осложнениями состояния могут быть развитие глаукомы, эпилепсии, почечной недостаточности, нарушение когнитивных функций и координации движений.

Диагностика

Лабораторные показатели кетоацидотической комы при сахарном диабете:

  • цифры гликемии выше 35-40 ммоль/л;
  • осмолярность – до 320 мосм/л;
  • ацетон в крови и мочи;
  • уровень кислотности крови снижается до 6,7;
  • снижение уровня электролитов;
  • низкие показатели натрия;
  • высокие цифры холестерина и триглицеридов;
  • повышенный уровень мочевины, азота, креатинина.

Важно! Кетоацидоз требует проведения дифференциации с гипогликемической комой

Гиперосмолярная кетоацидотическая кома

Гиперосмолярная кетоацидотическая кома характеризуется выраженной дегидратацией, значительной гипергликемией (часто выше 33 ммоль/л), гиперосмолярностью (более 340 мосм/л), гипернатриемией выше 150 ммоль/л, отличается отсутствием кетоацидоза (максимальная кетонурия (+)).

Чаще развивается у пожилых больных СД 2-го типа. Встречается в 10 раз реже, чем ДКА. Характеризуется более высокой летальностью (15—60 %). Причина развития гиперосмолярной комы — относительный дефицит инсулина и факторы, сопровождающиеся дегидратацией.

Провоцирующие факторы

  • недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции инсулина (или приема таблетированных сахароснижающих средств);
  • самовольная отмена сахароснижающей терапии;
  • нарушение техники введения инсулина;
  • присоединение других заболеваний (инфекции, острый панкреатит, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.);
  • нарушения в диете (слишком большое количество углеводов);
  • прием некоторых лекарственных препаратов (диуретики, кортикостероиды, p-блокаторы и др.);
  • охлаждение;
  • невозможность утолить жажду;
  • ожоги;
  • рвота или диарея;
  • гемодиализ или перитонеальный диализ.

Следует помнить, что одна треть пациентов с гиперосмолярной комой не имеет предшествующего диагноза сахарного диабета.

Клиническая картина

Нарастающая в течение нескольких дней или недель сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги.

Если при ДКА расстройства функции центральной нервной системы и периферической нервной системы протекают по типу постепенного угасания сознания и угнетения сухожильных рефлексов, то гиперосмолярная кома сопровождается разнообразными психическими и неврологическими нарушениями.

Кроме сопорозного состояния, также нередко отмечаемого при гиперосмолярной коме, психические нарушения часто протекают по типу делирия, острого галлюцинаторного психоза, кататонического синдрома.

Неврологические нарушения проявляются очаговой неврологической симптоматикой (афазией, гемипарезом, тетрапарезом, полиморфными сенсорными нарушениями, патологическими сухожильными рефлексами ИТ.Д.).

Диагностические критерии

  1. Развивается более медленно (в течение 5—14 дней), чем ДКА.
  2. Более выраженная дегидратация (снижение тургора тканей, тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела и артериального давления).
  3. Часто полиморфная неврологическая симптоматика, исчезающая при купировании гиперосмолярной комы.
  4. Отсутствие кетоацидоза (запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, отсутствие дыхания Куссмауля, тошноты, рвоты, анорексии, болей в животе).
  5. Отсутствие или невыраженная кетонурия.
  6. Раньше возникают анурия и азотемия.
  7. Пожилой и старческий возраст.

Среди возможных ошибок в терапии и диагностике:

  1. Введение гипотонических растворов на догоспитальном этапе.
  2. Длительное введение гипотонических растворов.
  3. Гиперосмолярный синдром нередко ошибочно расценивается как реактивный психоз, цереброваскулярный пароксизм или другое острое психическое или неврологическое заболевание.

Терапия гиперосмолярной комы на догоспитальном этапе

  • Интубация
  • Венозный доступ
  • Измерение гликемии, кетонурии

Инсулинотерапия не проводится! Инсулинотерапию можно проводить только при наличии возможности адекватного контроля гликемии. Потребность в инсулине низкая (2-4 Ед/ч) и суммарные дозы инсулина для выведения больного из гиперосмолярной комы меньше, чем при ДКА, так как чувствительность к инсулину выше в связи с отсутствием ацидоза.

Регидратационная терапия 0,9% раствором NaCI внутривенно болюсно со скоростью 1,5 л/ч. При наличии указаний на сердечную или почечную недостаточность скорость инфузии должна быть меньше. Гипотонический 0,45% раствор NaCI применяют только в условиях стационара при уровне натрия более 150 ммоль/л.

Если уровень натрия в крови исходно в пределах нормы, то показано введение только изотонического раствора NaCI. В течение суток больному вводится около 8 л жидкости. Осмолярность крови должна уменьшатся не более чем на 10 мОсм/л/ч.

Оксигенотерапия со скоростью 4-6 л/мин. Предварительно убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс

Согревание (тепло укрыть, подогреть 0,9% раствор NaCI до 36-37 °С).

Антибиотики широкого спектра действия при подозрении на инфекцию и с целью профилактики инфекционных осложнений.

Гепарин натрия в дозе 5000-10 000 ЕД внутривенно с целью профилактики тромбозов.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: